Negativa de Cirurgia Bariátrica por Doença Preexistente: Entenda Seus Direitos e Como Reverter

O que é doença preexistente e por que os planos a usam para negar bariátrica

Doença ou lesão preexistente (DLP) é qualquer condição de saúde que o beneficiário sabia existir antes da assinatura do contrato, e que pode gerar necessidade de procedimentos ou tratamentos complexos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentou como essa situação deve ser tratada pelos planos de saúde na Resolução Normativa 558 de 14 de dezembro de 2022.

Segundo a ANS, diante da constatação de DLP, o plano pode aplicar a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT): por até 24 meses, pode restringir a cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados à condição declarada ou comprovada no momento da adesão.

Isso significa que uma operadora pode tentar adiar ou limitar a cobertura da bariátrica ao identificar obesidade como doença preexistente — mas há limites legais e interpretativos importantes.

Súmula 609 do STJ: o ponto de virada para negativas indevidas

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou entendimento vinculante por meio da Súmula 609, que é uma das ferramentas mais sólidas para contestar negativas abusivas de cobertura. A súmula estabelece que:

“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Esse trecho tem impacto direto nos planos de saúde: a operadora não pode simplesmente assumir que o cliente tinha conhecimento de sua doença e negar cobertura. Ela precisa comprovar uma dessas duas situações:

• Que exigiu exame ou avaliação médica antes da contratação para identificar a doença;

• Ou comprovou que o beneficiário omitiu dolosamente informação relevante, com má-fé comprovada.

Na prática, se o plano jamais solicitou exames prévios ou uma entrevista qualificada para averiguar o estado de saúde, a negativa de cirurgia baseada em preexistência costuma ser considerada ilícita sob a perspectiva da súmula e da boa-fé objetiva.

Regras da ANS que limitam a aplicação da CPT

A RN 558/2022 detalha que a operadora deve seguir requisitos formais para aplicar a Cobertura Parcial Temporária. Entre eles:

• A doença deve ter sido declarada pelo beneficiário ou identificada por perícia médica específica no momento da adesão.

• A operadora pode oferecer alternativas, como o agravo de contraprestação (aumento do valor pago pelo cliente), para garantir cobertura integral desde o início.

• A CPT não substitui carência comum; e seu prazo máximo é 24 meses — passado esse período, a cobertura deve ser total, mesmo para a DLP.

Quando a negativa é realmente abusiva

Com esses parâmetros, a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica se torna abusiva quando:

• Não houve exigência de exames ou entrevista qualificada na fase de contratação;

• A operadora não comprovou má-fé na omissão declarada;

• A restrição por CPT ultrapassou 24 meses;

• O procedimento é recomendado por médico especialista e necessário à preservação da saúde ou vida.

Diversos julgados têm seguido esse raciocínio, afastando a preexistência como justificativa quando os requisitos formais não são observados.

Conclusão: o plano não pode negar sem fundamento legal sólido

Negar uma cirurgia bariátrica baseada em preexistência, sem observância das normas da RN 558/2022 e sem atender ao que a Súmula 609 do STJ exige, é prática abusiva e passível de reversão judicial ou administrativa. O paciente não pode ser submetido a uma espera artificial ou a uma condição ilegal por um artifício contratual que contraria a boa-fé e a regulação setorial.

Quer reverter sua negativa de cobertura? Ação imediata faz diferença.

Se seu pedido de cirurgia bariátrica foi indevidamente negado, conte com especialistas que dominam Direito à Saúde e planos de saúde para:

• Analisar sua Declaração de Saúde e o contrato do plano;

• Verificar se houve exigência de exames ou entrevistas na adesão;

• Preparar ação judicial ou recurso administrativo sólido.

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